중증질환자 산정특례 대상자

산정특례란 본인일부부담금 산정 특례제도로 진료비가 높은 질환인 암 / 중증 / 희귀 / 중증 난치질환자에 대하여 지원을 해주는 제도이다.

산정특례 대상자에 해당한다면 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액의 100분의 5만 본인일부부담하면 된다.

여기서 오늘은 중증질환자 산정특례 대상자에 대해 알아보았다.

뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 암이 중증질환자에 속한다.

진단이 되면 의사의 진단명과 함께 상병 코드가 부여되니 중증질환자 산정특례 대상에 해당되는지 확인해 보자.

 

 

중증환자 산정특례 대상 본인부담금

 

복부 CT 촬영 비용과 CT 검사의 모든 것

 

 

중증질환자 산정특례 대상

1. 뇌혈관질환

상병 치료를 위하여 해당 수술을 받은 경우 최대 30일

I60 ~ I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일

I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일

상병명 (상병코드)

- 뇌혈관 질환 (I60 ~ I67)

- 경동맥의 동맥류 및 박리 (I72.0)

- 후천선 동정맥루 (I77.0)

- 순환계통의 기타 선천기형 (Q28.0 ~ Q28.3)

- 두개내손상 (S06)

수술명 (수술코드)

- 혈종제거를 위한 개두술 (S4621, S4622)

- 뇌동맥류수술(S4641, S4642)

- 뇌동정맥기형적출술(S4653~S4658)

- 두개강내 혈관문합술(S4661, S4662)

- 단락술 또는 측로조성술 (S4711~S4715)

- 뇌엽절제술(S4780)

- 뇌 기저부 수술(S4801~S4803)

- 중추신경계정위수술-혈종제거(S4756)

- 경피적풍선혈관성형술(M6593, M6594, M6597)

- 경피적뇌혈관약물성형술(M6599)

- 경피적혈관내 금속스텐트삽입술(M6601, M6602, M6605)

- 경피적혈전제거술(M6630, M6632, M6635, M6636, M6637, M6639)

- 혈관색전술(M1661～M1667, M6644)

- 천두술(N0322~N0324)

- 개두술 또는 두개절제술(N0333)

- 혈관 내 죽종제거술(O0226, O0227, O2066)

- 경동맥결찰술(S4670)

- 뇌내시경수술(S4744)

- 뇌 정위적 방사선수술(HD113~HD115)

 

2. 심장질환

해당하는 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위해 해당 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일

단, 복잡 선천성 심기형질환자 또는 해당 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일

상병명 (상병코드)

- 심장의 양성 신생물(D15.1)

- 심장 침범이 있는 류마티스열(I01)

- 만성 류마티스심장질환(I05~I09)

- 허혈심장질환(I20~I25)

- 폐성 심장병 및 폐순환의 질환(I26, I28)

- 기타 형태의 심장병(I30～I51)

- 대동맥의 죽상경화증(I70.0)

- 대동맥동맥류 및 박리(I71)

- 달리 분류된 질환에서의 동맥, 세동맥 및 모세혈관의 장애(I79.0, I79.1)

- 대동맥궁증후군[다까야수](M31.4)

- 순환계통의 선천기형(Q20~Q25)

- 대정맥혈관의 선천기형(Q26.0~Q26.4, Q26.8, Q26.9)

- 흉부 혈관의 손상, 심장의 손상(S25~S26)

수술명 (수술코드)

- 동맥관 우회로 조성술(OA640~OA641, OA647~OA649, O1640~O1641, O1643~O1649) / Alteplase 주사제

- 심장 창상봉합술(O1660) / Tenecteplase 주사제

- 동맥관개존폐쇄술(O1671, O1672)  / Urokinase 주사제

- 대동맥축착증수술(O1680)

- 폐쇄식 승모판 교련 절개술(O1690) 

- 심혈관단락술(O1701, O1702)

- 폐동맥결찰술(O1703, O1704)

- 심방중격결손조성술(O1705)

- 심방, 심실중격결손증수술(O1710, O1711, O1721~O1723)

- 판막협착증 수술(O1730, O1740, O1750, O1760)

- 심방중격결손증 겸 폐동맥판협착증 수술(O1770) 

- 판막성형술(O1781~O1784)

- 인공판막치환술(O1791~O1793, O1797)

- 인공판막재치환술(O1794~O1796, O1798)

- 비봉합 대동맥판막치환술(O1799)

- 활로씨 4 증후군 근본수술(O1800)

- 심실중격결손증 겸 폐동맥판협착증 수술(O1810)

- 심내막상결손증 수술(O1821, O1822)

- 좌심실류절제술(O1823)

- 좌심실용적축소성형술(O1824)

- 좌심실, 우심실 유출로 성형술(O1825, O1826)

- 관상동맥 내막절제술(O1830)

- 발살바동 동맥류파열수술(O1840)

- 동정맥기형교정술(O1841)

- 기타 복잡기형에 대한 심장수술 (O1851, O1852)

- 좌우폐동맥 성형술(O1861)

- 기능적 단심실증 교정술(O1873, O1874)

- 라스텔리씨수술(O1875)

- 총 폐정맥 환류이상증 수술(O1878)

- 대혈관전위증 수술(O1879)

- 심실 보조장치 치료술(O0881, O0882, O0883, O0886, O0887, O0888, O0889)

- 인공심폐순환(O1890)

- 개흉심장마사지(O1895)

- 부분체외순환(O1901~O1902)

- 체외순환막형산화요법(O1903~O1904, O1907)

- 국소관류(O1910)

- 대동맥내풍선펌프(O1921, O1922)

- 심낭루조성술(O1931)

- 심낭창형성술(O1932, O1935)

- 심막절제술(O1940)

- 폐동맥혈전제거술(O1950)

- 대동맥-폐동맥 창 폐쇄술(O1960)

- 심내이물제거술(O1970)

- 심장종양제거술(O1981, O1982)

- 심박기거치술(O2001, O2004, 02005, O2009, O0203~O0210, O0241~O0243)

- 부정맥수술(O2006, O2007)

- 심율동전환 제세동기거치술(O0211, O0212, O2211, O2212)

- 동맥류 절제술(O2021, O2022, O2031~O2033)

- 혈전제거술-심장(O0260)

- 경피적 동맥관개존 폐쇄술(M6510)

- 경피적 심방중격결손폐쇄술(OZ751)

- 경피적 근성부 심실중격결손 폐쇄술(M6513)

- 경피적 심방중격절개술(M6521, M6522)

- 경피적 심장 판막성형술(M6531~M6533)

- 부정맥의 고주파절제술(M6541~M6543, M6546~M6548, M6550) 및 냉각절제술(M0651, M0657, M0658, M0661, M0662)

- 경피적 관상동맥확장술(M6551, M6552, M6553, M6554)

- 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6561~M6564, M6565~M6567)

- 경피적 관상동맥죽상반절제술(M6571, M6572)

- 경피적 대동맥판삽입(M6580, M6581, M6582)

- 경피적 폐동맥판 삽입술(M6585)

- 경피적 풍선혈관성형술(M6595~M6597)

- 경피적 혈관내 금속스텐트삽입술(M6603~M6605)

- 경피적 혈관내 스텐트-이식설치술(M6611~M6613)

- 대동맥 혈관내 이식편 고정술(M6651, M6652)

- 경피적 혈관내 죽종제거술(M6620)

- 경피적 혈전제거술(M6632, M6634, M6638, M6639)

- 혈관색전술(M6644)

- 심장이식술(Q8080)

- 심장 및 폐이식술(Q8103)

 

 

3. 중증화상

중증화상환자가 적용일로부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받는 경우

단, 등록기간 종료 후 2년 이내에 해당 수술을 받는 경우 1년간 재등록 가능

상병명 (상병코드)

구분 1 중증도 기준

- 머리 및 목의 2도 화상(T20.2)

- 몸통의 2도 화상(T21.2)

- 손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 2도 화상(T22.2)

- 손목 및 손의 2도 화상(T23.2)

- 발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 2도 화상(T24.2)

- 발목 및 발의 2도 화상(T25.2)

- 상세불명 신체부위의 2도 화상(T30.2)

구분 1 체표면적 기준

- 신체표면의 20-29%를 침범한 화상(T31.2)

- 신체표면의 30-39%를 침범한 화상(T31.3)

- 신체표면의 40-49%를 침범한 화상(T31.4)

- 신체표면의 50-59%를 침범한 화상(T31.5)

- 신체표면의 60-69%를 침범한 화상(T31.6)

- 신체표면의 70-79%를 침범한 화상(T31.7)

- 신체표면의 80-89%를 침범한 화상(T31.8)

- 신체표면의 90% 이상을 침범한 화상(T31.9)

구분 2 중증도 기준

- 머리 및 목의 3도 화상(T20.3)

- 몸통의 3도 화상(T21.3)

- 손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 3도 화상(T22.3)

- 손목 및 손의 3도 화상(T23.3)

- 발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 3도 화상(T24.3)

- 발목 및 발의 3도 화상(T25.3)

- 상세불명 신체부위의 3도 화상(T30.3)

구분 2 체표면적 기준

- 신체표면의 10-19%를 침범한 화상(T31.1)

- 신체표면의 20-29%를 침범한 화상(T31.2)

- 신체표면의 30-39%를 침범한 화상(T31.3)

- 신체표면의 40-49%를 침범한 화상(T31.4)

- 신체표면의 50-59%를 침범한 화상(T31.5)

- 신체표면의 60-69%를 침범한 화상(T31.6)

- 신체표면의 70-79%를 침범한 화상(T31.7)

- 신체표면의 80-89%를 침범한 화상(T31.8)

- 신체표면의 90%이상을 침범한 화상(T31.9)

구분 3 중증도 기준

- 머리 및 목의 3도 화상(T20.3) 중 안면부에 수상한 경우

- 몸통의 3도 화상(T21.3) 중 성기 또는 회음부에 수상한 경우

- 손목 및 손의 3도 화상(T23.3)

- 발목 및 발의 3도 화상(T25.3)

- 눈 및 부속기의 화상(T26.0~T26.4)

구분 4 중증도 기준

- 호흡기도의 화상(T27.0~T27.3)

- 기타 내부기관의 화상(T28.0~T28.3)

수술명 (수술코드)

- 반흔구축성형술(운동제한이 있는 것) (N0241)

- 반흔구축성형술 및 식피술(운동제한이 있는 것) (N0242~N0247, NA241~NA243)

- 반흔구축성형술 및 국소피판술(운동제한이 있는 것) (N0249)

 

4. 암

조직학적 세포학적의 검사항목에 따른 악성 신생물 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우

 

5. 기타 중증질환자

손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가「응급의료에 관한 법률」제30조의 2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일